Bilişsel Terapide Klinik Değerlendirme ve Olgu Formülasyonu

Bilişsel Terapide Klinik Değerlendirme ve Olgu Formülasyonu

Bilişsel Terapide Klinik Değerlendirme ve Olgu Formülasyonu

Doç. Dr. Hakan Türkçapar

 

  1. Bilişsel Terapide Klinik Değerlendirme

Bilişsel Terapinin ilk aşaması hastanın yarı yapılandırılmış bir biçimde klinik olarak değerlendirilmesidir. Bu klinik değerlendirme aşağıdaki bileşenlerden oluşur:

  • Başvuruya yol açan sorun
  • Sorunun özellikleri, tanımlanması, tetikleyicileri, danışanın sorunla ilgili fikri, soruna ilişkin daha önceki çözüm çabaları
  • Şu anki yaşam Koşulları
  • Şu an nerede yaşıyor, ne iş yapıyor, ne tür ilgileri ve aktiviteleri var, boş zamanlarında ne yapıyor, aile ilişkileri, yaşamından memnuniyet düzeyi
  • Gelişim Öyküsü
  • Aile öyküsü: anne babayı tanımlaması, ilişkileri, kardeşleri ve ilişkileri, çocukluktaki ana olaylar
  • Okul/İş öyküsü: başarı düzeyi, okuldan memnuniyeti, ilgileri, sorunları, kariyer seçimi
  • Sosyal Öykü: Çocuklukta, ergenlikte ve yetişkinlikte akran ilişkileri, cisel tercihler, cinsel yaşam, karşı cinsle arkadaşlıklar, ilişkiler, evlilik, eşlerin genel özellikleri ve sorunlar
  • Travmatik Yaşantılar
  • Ailede sorun, hastalık, şiddet, istismar, madde kullanımı, ölüm
  • Tıbbi Öykü
  • Genel sağlık durumu, kullandığı ilaçlar, bedensel hastalıkları, daha önce geçirdiği önemli hastalıklar
  • Psikiyatrik Öykü
  • Daha önceki danışma veya tedavi öyküsü ve sonucu, geçmişte benzer sorunlar
  • Ruhsal Durum
  • Görünüm, tutum, davranış, duygulanım ve duygudurum, konuşma ve düşünce, algı, entelektüel ve kognitif işlevsellik
  • Danışanın Terapiden amaçladıkları
  • Öncelik sırasına sokulmuş şekilde açık ve net amaçlar
  • Danışanın terapi veya süreçle ilgili soruları ve kaygıları

Bu biçimde gerçekleştirilen bu ilk değerlendirme hastaya göre değişmekle birlikte ortalama 1-3 seansta tamamlanabilir. Bu değerlendirme sonrası klinisyen elde ettiği bilgilerle hastanın ilk bilişsel kavramlaştırmasını ve buna dayalı formülasyonunu geliştirir.

 

2.Bilişsel Kavramlaştırma ve Formülasyon

Bilişsel kavramlaştırma terapistin ve hastanın sorunu anlamasına yarayan çerçeveyi sağlar. Kavramlaştırma yalın ve anlaşılır bir yol haritası sunar, elde edilen yeni bilgilerle ve değişen amaçlara göre de yenilenebilecek bir esnekliktedir. Hemen bütün bilişsel terapi kaynaklarında değinilmekle birlikte bilişsel olgu formülasyonu üzerinde en çok çalışan ve bir çalışma modeli olarak sistemleştiren bilişsel terapist Jacqueline B. Persons’ dır. Daha sonra Judith S Beck ve Christine Padesky ve diğer bilişsel terapistlerin çeşitli formülasyon planı önerileri olmakla birlikte temelde bazı adlandırmalar ve sıra değişiklikleri dışında bütün önerilen formilasyon planları oldukça benzerdir[1],[2] .

Bilişsel olgu formülasyonu üç düzeyde düşünülebilir. Olgu, sendrom veya sorun ve durum. Olgu düzeyinde  hastanın sorunlarıyla altta yatan bilişsel mekanizmaların (şema ve ara inançlar) arasındaki ilişkiyi odak alan biçimde olguyu bir bütün olarak anlama girişimidir. Sendrom veya sorun düzeyinde bilişsel formülasyon ise depresyon veya sosyal anksiyete gibi bir sorunun genel olarak bilişsel modelidir. Durum düzeyinde formülasyon ise hastanın belli durumda verdiği duygusal ve davranışsal tepkinin bilişsel açıklamasıdır. Burada bu üç düzeyden birincisi yani olgu düzeyinde formülasyondur[3].

Olgu formülasyonu danışanın sorununu ortaya çıkaran ya da sürmesine neden olan psikolojik mekanizmalarla ilgili varsayımlardan oluşur. Bir anlamda birey ve sorunlarını açıklamak üzere bilişsel kurama dayanılarak üretilmiş olguya özel kuramdır[4]. Bilişsel formülasyonun içeriğinde danışanın sorun ya da sorunlarının listesi, temel inançlar ve bunlarla bağlantılı bunların oluşumuna zemin hazırlayan erken gelişim öyküsü, temel inançların yol açtığı ara inançlar ve başa çıkma stratejileri, sorunun şu anda yaşanmasına yol açan presipite edici veya aktive edici olaylar, bütün bu sayılan etkenleri sorunla bağlantılı olarak özetleyen çalışma varsayımları ve tedavi planından oluşur. Özetle bir olgu formülasyonu terapiste hastanın tanısı, sorunları, bu sorunların nasıl geliştiği ve sürdüğü, sorunlara eşlik eden ve hazırlayan düşünce ve inançlar ve bunların nasıl geliştiği, eşlik eden tepkileri (duygusal, fizyolojik ve davranışsal) ve bu bilgilere dayanarak hastanın bu psikolojik bozukluğunun nasıl ortaya çıktığına ilişkin bilgilerin özetidir.

Terapist hastasıyla ilk karşılaşmada bir bilişsel kavramlaştırmayı çatmaya başlar ve son seansa dek bu kavramlaştırmayı rafine etmeyi sürdürür. Bilişsel formülasyon bu anlamda esnek ve organiktir elde edilen bilgilerle gerektiğinde sürekli değişip geliştirilir.

Formülasyon Planı

  1. Tanımlayıcı bilgiler ve Sorun listesi

Formülasyon hastanın sorunlarının detaylı bir listesiyle başlar. Sorun listesi hastanın yaşadığı sorun ve güçlüklerin somut bir biçimde davranışsal terimlerle ifade edilmiş tam bir listesinden oluşur. Bu listeyi oluştururken hastanın psikiyatrik/psikolojik belirtileri, insan ilişkileri, meslek ve iş, bedensel, finansal, barınma, yasal ve boş zamanlar açısından sorunları listelenir. Sorunlar arasında öncelik sırası suisidal-presuisidal, terapiyi yürütmeye engel olabilecek ve yaşam kalitesini çok etkileyen sorunlara verilir. Sorun listesindeki her bir madde sorunun birkaç kelimeyle ifadesinden oluşur. Bunu sorunun tipik davranışsal, bilişsel ve duygusal eşlik edenlerini içeren kısa bir tanımlaması izler.

  1. Öykü (kişisel ve sosyal, sorunlar, tanılar, tıbbi)

Sorunların nasıl ortaya çıkıp nasıl bir gelişim gösterdiğinin öyküsünden oluşur. Şimdiki rahatsızlığı duygusal, bilişsel davranışsal ve fizyolojik belirtileri içerecek şekilde tanımlayın. Çevresel stresörleri not edilir. Kısaca (eğer varsa) şimdiki rahatsızlıkla ilgili daha önce denenen tedavileri gözden geçirilir.

III. Olgu Formülasyonu

  1. Şimdiki rahatsızlığın veya sorunun başlatıcıları

Başlatıcılar hastalık nöbetini başlatmada önemli bir rol oynama olasılığı olan geniş ölçekli olaylardır. Tipik bir örneği işte terfi edememe, yakın bir arkadaşın ölümü, evlilikte zorluklar gibi çeşitli olaylarca başlatılmış depresif bir nöbettir  Bazı olgularda (örneğin bipolar bozukluk, güçlü biyolojik özellikleri olan tekrarlayan depresyon) açık bir psikososyal başlatıcı bulunmayabilir.

  1. Bozukluğa veya sorunlara yol açan şu anki bilişler ve davranışlar

Olgu formülasyonunun kesitsel görünümü hastanın “şimdi ve burada” (veya terapide esaslı bir kazanç elde etmeden önce sergilediği)  baskın bilişler duygular ve davranışlar  (ve eğer ilgiliyse fizyolojik tepkiler) ile ilgili gözlemleri içerir.

Tipik olarak kesitsel görünüm aşağıda tanımlanan uzunlamasına görünümün merkezi parçası olan altta yatan şemalar, temel inançlar veya sayıtlılardan çok terapinin erken dönemlerinde saptanan daha yüzeysel bilişlere (örneğin otomatik düşüncelere) odaklanır.

Kesitsel görünüm tedavinin erken döneminde bilişsel modelin hastaya nasıl uygulandığının kavramlaştırmasını vermelidir.

  1. Bilişler ve davranışların tarihsel görünümü (gelişimsel değerlendirmeler)

Olgu kavramlaştırmasının bu bölümü hastanın bilişsel ve davranışsal işlevselliğinin uzunlamasına perspektifi  üzerine odaklanır.  Uzunlamasına görünüm terapi ilerledikçe ve terapist altta yatan şemaları (temel inançlar, kurallar, sayıltılar) ve devamlılık gösteren davranış örüntülerini (telafi edici yöntemler) açığa çıkardıkça tam olarak olgunlaşır.

Hastanın anahtar şemaları (temel inançlar, kurallar veya sayıltıları) ve telafi edici davranış yöntemleri nelerdir?

  1. Şimdiki güç ve becerilerin gözden geçirilmesi

Birkaç kelimeyle hastanın güçlü yanlarını ve becerilerini (örneğin fiziksel sağlık, zeka, sosyal beceriler, destek ağı, çalışma öyküsü gibi) tanımlayın.

  1. Çalışma hipotezi (bilişsel olgu kavramlaştırmasının özeti)

Formülasyonun en önemli kısmıdır. Hastanın sorunlarının altında yatan olası bilişsel düzenekler formülasyonun bu kısmında ortaya konur. Bilişsel anlamda formülasyonu kurmayı sağlayacak çalışma varsayımlarının oluşturulabilmesi için hastanın olası şemaları, ara inançları ve davranışsal stratejileri, yatkınlaştırıcı, başlatıcı ve sürdürücü etkenler saptanır.

Bu kısım aslında formülasyonun gerçek anlamda çekirdek formülasyon olan kısmıdır. Burada terapist çalışma varsayımlarının bileşenleri (şema, kökenleri, ara inançlar stratejiler ve hazırlayıcı etkinleştirici etkenler) arasındaki ilişkiyi tanımlayan ve bunları sorunla bağlantılandıran bir kuram ortaya koyar.

 

IV.Tedavi Planı ve Seyir

  1. Tedavi amaçları ve tedavi için plan
  2. Planlanan ve kullanılan müdahaleler ve işlemler
  3. Terapötik İlişki
  4. Tedavi planına engeller
  5. Sonuçlar

 

Kaynaklar

[1] Persons JB Cognitive therapy in practice: A case formulation approach Norton Publishing New York

[2] Beck JS Cognitive therapy basics and beyonds Guilford Press 1995

[3] Essential Components of Cognitive-behaviour Therapy for Depression Jacqueline B. Persons, Davidson J, Tompkins MA American Psychological Association 2001

[4] PersonsJB, Davidson J, Cognitive Behavioral Case Formulation. Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies Second Edition Ed. Keith S. Dobson The Guilford Press New York 2001 349-392

 

Bu yazıya oy vermek için tıklayın!
[Toplam: 0 Ortalama: 0]

Bu gönderiyi paylaş

Bir Cevap Yazın


%d blogcu bunu beğendi: